Dokumentasi
1 3B
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENGERTIAN
DOKUMEN = adalah catatan
yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum
DOKUMENTASI = Adalah
pekerjaan mencatat atau merekam jalannya peristiwa dan objek yang berharga dan
penting agar dapat dilihat dan dikenang di kemudian hari
Dalam kearsipan
dokumentasi bisa berarti benda ( dokumen) bisa berarti kegiatan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
= Sistem pencatatan dan sekaligus pelaporan semua kegiatan asuhan keperawatan
sehingga terwujud data yang lengkap , nyata dan bukan hanya tingkat kesakitan
dari pasien tetapi juga jenis, kualitas, dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan pasien ( Fisbach , 1991)
PENCATATAN: Data
tertulis tentang status kesehatan pasien dan perkembangan kesehatannya.
PELAPORAN : Penyampaian
informasi keadaan kesehatan pasien kepada perawat lain dokter dan tenaga
kesehatan lain.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Adanya kualitas
pelayanan yang sesuai kebutuhan masyarakat merupakan hal yang mutlak diperlukan
Keberadaad masyarakat
yang semakin kritis menuntut sikap hati hati dan teliti dari pemberi pelayanan
serta harus disadarai pula dengan pengetahuan , ketrampilan dan sikap yang
sejalan dengan kewenangan akan tugas yang diemban.
Keperawatan sebagai
salah satu bagian integral dari pelayanan kesehatan dalam pencapaian tugasnya
sangat erat sekali
1.
Prinsip
Dokumentasi
a.
Komprehensif dan
fleksibel
b.
Kualitas
dan Kontinuitas
c.
Track hasil pasien
d.
Mencerminkan
standar saat ini
e.
Pasien identifikasi
pada setiap halaman Record
f.
Tanggal, waktu
dan nama / inisial, Judul
2.
Client Record
a.
Dokumen mempunyai hak hukum yang tetap
b.
Mencatat hasil-hasil keuangan dari
keperawatan yang berkelanjutan
3.
Tujuan
a.
Mengkomunikasikan
informasi secara akurat, dan
Efektif dan tepat waktu.
b.
Keuangan
c.
Pendidikan
d.
Pengkajian
e.
Penelitian
f.
Audit
g.
Hukum
legal
4. JCHAO persyaratan
a.
Kelengkapan
pengkajian
i.
Fisik
ii.
Psikis
iii.
Lingkungan
iv.
Self
care
v.
Pendidikan
klien
vi.
Discharge
plan
b.
Hasil
evaluasi
vii.
Respon
terhadap pengobatan
viii.
Teaching
ix.
Perawatan
pencegahan
x.
Status
klien
xi.
Tingkat
kemajuan
xii.
Keterlibatan
keluarga
5.
Pedoman
dokumentasi
-
Nyata
-
Akurat
-
Lengkap
-
Terkini
-
Terorganisir
6.
Contoh
yang tidak akurat
Pt
c/o stomach ache. Returned from x-ray 2
hours ago. Dr. Smith called for change
in medication order. Ate small amount of
breakfast. No relief from pain
medication. Up walking in hall, tolerated well.
Discharge planner in to talk with family prior to going to x-ray.
7.
Contoh
yang akurat
C / o ABD. Nyeri 4
/ 10 kuadran kanan atas selama
dua jamMenjadi makanan semakin buruk Despi dan cairan. Perubahanposisi
dan berjalan tidak membantu. Mirip
dengan Sebelumnyanyeri kandung
empedu dx. Denis N / V / D
atau Gejala lainnya.Penurunan obat-obatan nyeri pada
saat ini. VS DBN. Saya
menyebutnya jika becames buruk.
8.
Formulir pencacatan
-
Riwayat keperawatan (HX)
-
Grafik hasil keperawatan
-
Medication administration record
-
Nursing KARDEX
-
Acuity recording systems
-
Standar rencana keperawatan
-
Discharge summary
9.
Narasi dokumentasi
a.
Problem oriented medical records (PMOR)
-
Basis data
-
Daftar masalah
-
Rencana keperawatan
-
Progress note
b.
Source records
10. Progress
note
a.
SOAP
(IE)
-
Subyektif
-
Obyektif
-
Assesment
-
Rencana
b.
PIE
-
Problem, intervention, evaluation
c.
DAR
-
Data, action, response
11. CHARTING
BY EXCEPTION:
All Standards Are Met Unless Otherwise Documented
All Standards Are Met Unless Otherwise Documented
a.
Mengurangi pengulangan dan waktu
b.
Shorthand for normal findings dan perawatan
rutin
c.
Berdasarkan standard dan criteria yang jelas
d.
Predefined findings
e.
Intervensi yang teah ditetapkan
12. Konsekuensi Dari Dokumentasi tidak
memadai
-
Fragmented care
-
Tugas pengulangan
-
Terapi tertunda
-
Terapi yang dihilangkan
-
Pemulihan tertunda
13. Bentuk
lain dokumentasi
a.
Pertemuan tim
-
Tim multidisiplin, anggota berbagi informasi
-
Anggota mengidentifikasi masalah dan solusi
b.
konsultasi
-
One professional gives advice to another
14. Laporan
pasien
-
Perawat ke perawat ketika ada perubahan
pelayanan
-
Perawat ke perawat melaporkan ketika ada
pergantian jam/shift
-
Perawat ke pelayanan untuk melaporkan
perubahan kondisi atau untuk instruksi
-
Laporan diagnostik
dari departemen diagnostik
(x-ray,laboratorium,
dll) ..
15. Jangka panjang dokumentasi keperawatan
a.
OBRA
act
b.
Dokumentasi
-
Often
done on flow sheets
-
Kurang
sering/Less frequently
c.
Kualifikasi
pengasuhan
d.
Pengkajian
/ penilaian
e.
Rencana
keperawatan individual
-
Keperawatan
harus dibenarkan/disamakan dengan dokumentasi
16. Dokumentasi komputerisasi
a.
Legal
risk of breaches of confidentiality
b.
Charting
errors so nothing is deleted
TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai Sarana
Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
a.
Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan
yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien
atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim perawat/bidan dalam
menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.
Sebagai
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara
hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data
statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana
Pendidikan
Dokumentasi
asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber
Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui
penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan
yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan
Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui
dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik
yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit
jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber
Data Perencanaan Asuhan
Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang
aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN /
DOKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi,
yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
A. ISI PENCATATAN
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya
rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat
pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya
catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan
hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan
pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan
mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek
penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan
medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
B. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasien pada setiap
halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan
tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai
dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4.
Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat
diterima, dapat dipakai.
Contoh
: Kg untuk Kilogram
5.
Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu
lampau
6.
Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret
satu kali kemudian tulis kata diatasnya YG “salah” serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
7.
Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah
dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8.
Jika pencatatan bersambung pada halaman baru,
tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
C.
JENIS-JENIS PENCATATAN
Ada dua
jenis pencatatan :
1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan
pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat,
dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan
dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.
Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara
terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan
pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada
masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh
dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan
pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal
dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem
Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim
kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah
suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap
pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau
jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan
berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah
pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa
gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu
diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan,
serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap
masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan
pasen.
d.
Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya
catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
§ Catatan
Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan
untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan
pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
§ Catatan
secara Naratif (Notes)
§ Catatan akan
Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama
dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
|
CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN
PENCATATAN)
Ada
beberapa bentuk format dokumentasi
yang dapat digunakan perawat
untuk mengidentifikasi dan mengatasi
masalah pasen antara lain, :
1. S
O A P
Format SOAP umumnya
digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective à Pernyataan atau
keluhan dari pasen
O : Objective à Data yang
diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys à
Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning à
Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Contoh S O A P
:
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
S . O . A . P
|
30/6/01
|
Jam 14.00
|
Integritas kulit
|
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
|
O : pada
balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
|
|||
A : luka memperlihatkan tanda
awal dari
penyembuhan
|
|||
P : teruskan perawatan
luka.
|
Tanda tangan : Zr
Aminah
Tanda tangan : Zr
Aminah
|
2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective à Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective à Data yang diobservasi
A : Analisis à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan
subjektif
P : Planning à Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation à Bagaimana dilakukan
E : Evaluation à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised à Apakah rencana keperawatan akan dirubah
CONTOH S O A P I E R
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
S . O . A .
P . I . E . R
|
30/6/01
|
17.00
|
Luka Infeksi
|
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka
ketika dipalpasi
|
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
|
|||
A : Terjadi
infeksi pada luka
|
|||
P : Teruskan perawatan luka
|
|||
I :
Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
|
|||
3. D .
A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah
yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi
penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D :
Data. Data objektif dan
subjektif yang mendukung masalah
A :
Action. Tindakan yang segera
harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R :
Respons. Respons pasen terhadap
tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang
telah dilakukan berhasil/tidak
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
D . A . R
|
3/2/99
|
21.00
23.00
|
Nyeri/Pain
Potensial
Infeksi
Peningkatan
Suhu
|
D : Pasien menangis ketika mau
b.a k.
karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Pasen masih
kesakitan
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6
kali, warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest
D : Suhu
39,5 0C
A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R :
Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
|
Tanda
tangan ---------Zr. Ana.
.jpg)
Posting Komentar